Заворот желудка у собак по внезапности начала, драматизму течения и пессимистичности прогноза заслуженно можно назвать абдоминальной катастрофой. Несмотря на невысокую частоту возникновения в популяции (по данным литературы около 0,5% всех случаев обращения в ветеринарные клиники) заболевание знакомо подавляющему числу ветеринарных врачей. К сожалению, вопросы этиологии, патогенеза и способы лечения этой патологии нельзя считать окончательно разработанными. Заворот желудка, столь неудивительный у собак, практически неизвестен у других животных. В гуманитарной медицине это заболевание упоминается среди редчайших. Несомненно, имеются анатомические предпосылки для его возникновения. В связи с этим необходимо несколько подробнее остановиться на строении желудка у собак.

Желудок у собак однокамерный, по расположению желез так называемого кишечного типа. По сути, желудок является резервуаром между пищеводом, по которому большое количество корма быстро проходит в процессе его поедания, и кишечником, по которому кормовые массы должны продвигаться маленькими порциями и относительно равномерно. За время нахождения в желудке корм обрабатывается желудочным соком, который препятствует его брожению и гниению и отчасти его ферментирует.

В желудке различают вход или кардиальную часть, дно или фундальную часть, тело, антральную часть и привратник или пилорическую часть. В целом, желудок собаки имеет форму неправильной груши, подвешенной черенком вниз и вправо. Вогнутая сторона желудка называется малая кривизна, выпуклая стороны - большая кривизна. При этом наиболее объемная его часть - дно и оральный отдел тела, а по направлению к привратнику желудка сильно суживается (3).

Располагаясь целиком в подреберьях, пустой или умеренно наполненный желудок не соприкасается с брюшными стенками. С окружающими органами и стенками брюшной полости желудок соединен связками.

Схема естественного расположения желудка собаки в брюшной полости

Рис. 1. Схема естественного расположения желудка собаки в брюшной полости. 1 - печень, 2 - желудок, 3 - селезенка, 4 - левая почка, 5 - левая ножка диафрагмы, 6 - печеночно-желудочная связка, 7 - печеночно-двенадцатиперстная связка, 8 - диафрагмально-желудочная связка, 9 - желудочно-селезеночная связка, 10 - большой сальник, 11 - серповидная связка.

Малый сальник, иначе печеночно-желудочная связка, соединяет малую кривизну желудка с воротами печени под сосцевидной долей. Орально связка переходит в печеночно-пищеводную связку, а аборально, то есть вправо, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Со стороны большой кривизны желудок соединяется с диафрагмой диафрагмально-желудочной связкой, которая вентрально и влево переходит в желудочно-селезеночную связку и затем в большой сальник. В каудальном направлении от селезенки отходит селезеночно-ободочная связка. При вскрытии предварительно формалинизированных трупов хорошо видно, что все связки желудка свободно свисают, они не натянуты и не фиксируют желудок, а лишь предотвращают чрезмерное и неправильное перемещение органов брюшной полости. Таким образом, единственным анатомическим образованием, относительно жестко удерживающим желудок, является пищевод (2).

Отходя от аорты непосредственно позади диафрагмы, чревный ствол отдает три артерии. Левая желудочная артерия по поджелудочно-желудочной складке брюшины проходит в краниальном направлении, приближаясь к кардиальной части желудка сзади и справа. Отдав несколько слабых ветвей в каудальную часть кардии, она делится на две ветви. Дорсальная огибает пищевод спереди справа налево и разветвляется в краниальной части кардии и частично дне желудка. Вентральная ветвь, проходя в малом сальнике, отдает веточки к телу желудка по малой кривизне.

Артериальное кровоснабжение желудка собаки

Рис. 2. Артериальное кровоснабжение желудка собаки. 1. Чревный ствол 2. Печеночная артерия 3. Левая желудочная артерия 4. Селезеночная артерия 5. Короткие желудочные артерии 6. Правая желудочная артерия. 7. Левая желудочная артерия

Вторая ветвь чревного ствола - общая печеночная артерия, проходя в печеночно - двенадцатиперстной связке, посылает в желудок две артерии. Правая желудочная артерия, про-ходя в малом сальнике в антральной части, анастомозирует с левой желудочной артерией. Другая артерия бассейна общей печеночной артерии - желудочно-двенадцатиперстная артерия - в области привратника распадается на две ветви: правая желудочно-сальниковая артерия походит вдоль большой кривизны желудка в большом сальнике, поджелудочно-двенадцатиперстная артерия проходит вдоль двенадцатиперстной кишки и анастомозирует с ветвями краниальной брыжеечной артерии.

Следующей ветвью чревного ствола является селезеночная артерия, которая, в свою очередь, делится на дорсальную и вентральную ветви. Дорсальная ветвь проходит в ворота дорсальной трети селезенки и делится на краниальные и каудальные веточки, первые из них, называемые короткие желудочные артерии, в составе частично диафрагмально-желудочной, частично желудочно-селезеночной связки подходят ко дну желудка, а вторые погружаются в селезенку. Вентральная ветвь селезеночной артерии отдает ветвь к телу желудка и вступает в ворота селезенки, где распадается на ветви, большая часть которых уходит в селезенку, а одна из ветвей возвращается к желудку под названием левая желудочно-сальниковая артерия. Проходя в большом сальнике и отдавая по ходу веточки в желудок по большой кривизне, в области антральной части она анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией, что делает возможным поступление крови к желудку и из краниальной брыжеечной артерии через поджелудочно-двенадцатиперстную артерию. По мнению некоторых исследователей (1) сосудистая система желудка образует единую сеть и перевязка большей части артерий не приводит к некрозу тканей. Однако мои исследования показывают, что коллатеральное кровоснабжение хорошо развито в антральной и пилорической частях и, возможно, в области тела желудка. Область же дна и кардии, в основном, снабжена концевыми ветвями левой желудочной и селезеночной артерий, не имеющими анастомозов с другими артериями желудка и эту часть желудка можно условно назвать критической зоной.

От желудка кровь оттекает в воротную вену по ветвям, проходящим рядом с артериями и имеющим в основном те же названия.

Вены желудка собаки

Рис. 3. Вены желудка собаки 1. Венечная вена 2. Селезеночная вена 3. Воротная вена 4. Желудочно-двенадцатиперстная вена 5.    Правая желудочно-сальниковая вена 6.    Левая желудочно-сальниковая вена

Правая желудочно-сальниковая вена, соединяясь на уровне привратника с поджелудочно-двенадцатиперстной веной, образует желудочно-двенадцатиперстной вену, которая сливается с правой желудочной веной и впадает в воротную вену. Из фундальной части кровь оттекает по коротким желудочным венам, от тела желудка со стороны большой кривизны по левой желудочно-сальниковой вене в селезеночную вену, а области кардии начинается коронарная или венечная вена желудка, проходящая рядом с левой желудочной артерией. Она впадает в селезеночную вену недалеко от слияния ее с воротной веной. Приведенные данные показывают, что кровь от оральных отделов желудка - кардии и дна желудка оттекает в воротную вену только через селезеночную вену (2).

Желудок хорошо иннервирован. Блуждаю - щие нервы проходят к желудку из грудной полости по пищеводу и далее в малом сальнике, отдавая по ходу ветви в малую кривизну. Симпатические нервы из узлов солнечного сплетения сопровождают артерии чревного ствола - левую желудочную, селезеночную и печеночную.

Как уже отмечалось, желудок представляет собой резервуар, способный в течение короткого времени принять в себе большое количество корма. При помощи серийной рентгенографии нами был изучен процесс наполнения желудка и дальнейшего пассажа кормовых масс. На рентгенограммах видно, что первая порция контрастированного сульфатом бария корма поступает в тело и антральную часть желудка. В фундальной части находится газ, а прохождению корма в двенадцатиперстную кишку препятствует закрытый привратник.

В дальнейшем весь поступающий корм аккумулируется в дне желудка, в результате чего эта часть желудка приобретает почти шарообразную форму. При этом желудок не опускается под тяжестью корма, а поднимается к позвоночнику. Даже хорошо наполненный желудок не соприкасается с вентральной брюшной стенкой. Вход в желудок оказывается на середине органа. Через несколько минут из фундальной части перистальтическими движениями небольшими порциями корм проходит через тело и антральную часть к привратнику и тонкими струйками в кишечник.

Приведенные нами анатомические исследования позволяют выделить факторы, благоприятствующие возникновению заворота желудка у собак.

К ним можно отнести:

1.    Расположение желудка в краниальной части брюшной полости, стенки которой, армированные реберными дугами, никогда не спадаются и не охватывают внутренности;

2.    Слабая фиксация органа связками;

3.    Неравномерное наполнение, в результате чего единственное фиксированное место - пищевод - оказывается на уровне центра тяжести наполненного желудка.

Коль скоро перечисленные факторы имеют место у всех собак, то закономерно возникает вопрос, почему желудок заворачивается у небольшого их числа.

Наблюдение во время операций и вскрытие трупов павших от заворота желудка собак привели нас к выводу, что форма перемещения органов у всех животных практически одинакова - у всех собак желудок вращается слева направо, при чем осью вращения служит пищевод. На этом основании заворот желудка у собак можно назвать эзофагоаксиальным. В результате вращения привратник оказывается в куполе диафрагмы вблизи ее левой ножки, в самых тяжелых случаях пилорическая часть желудка ущемляется между желудком и ножкой диафрагмы. Антральная часть заполняет левое подреберье, тело прилегает к дорсальной стенке брюшной полости, а фундальная часть в эпигастрии. При попытке переместить желудок в такое положение у трупов собак, никогда не страдавших заворотом желудка, оказывается, что это невозможно, так как печеночно-двенадцатиперстная связка короткая и перемещенный в левое подреберье привратник не может быть заведен за пищевод и натяжением связки самопроизвольно возвращается направо. Это наблюдение позволяет мне с высокой степенью вероятности предполагать, что именно чрезмерная длина печеночно-двенадцатиперстной связки является тем индивидуальным фактором, в наличии которого заключается анатомическая предрасположенность собак к завороту желудка.

Патогенез заворота желудка представляется следующим образом: слабо фиксированный привратник в силу наличия свободного пространства в эпигастральной области случайно оказывается в левой половине брюшной полости. При наполнении желудка кормом свободный объем вокруг желудка уменьшается, и возвращение привратника направо становится невозможным. Перегиб двенадцатиперстной кишки и тела желудка затрудняет эвакуацию образующихся в желудке газов. Объем привратника и антральной части желудка увеличивается, они заполняют все левое подреберье. При этом привратник все больше оттесняется дорсально, печеночно-двенадцатиперстная связка охватывает пищевод снизу и слева и перекрывает его просвет. В результате метеоризм желудка нарастает и, раздуваясь и расправляясь, желудок начинает вращаться вокруг пищевода слева направо. Натягивается и часто разрывается диафрагмально-желудочная связка в месте перехода в желудочно-селезеночную связку, селезенка становится более подвижной и, перемещаясь в вентральном направления, оказывается горизонтально лежащей в левом подреберье. Натяжение и скручивание сосудов приводит к венозной гиперемии и депонированию крови в селезенке, что сопровождается увеличением ее в несколько раз. При перемещении антральной и пилорической частей желудка в левое подреберье большой сальник натягивается на желудок и укрывает его слева и вентрально.

Так как натяжение связок неизбежно приводит к сужению проходящих в них сосудов, кровообращение в стенках желудка нарушается. Багровое окрашивание завернутого желудка свидетельствует, что, прежде всего, страдает венозный отток. Проведенные анатомические исследования показали, что риск циркуляторных нарушений в различных отделах желудка различен. Так из области тела, антральной и пилорической частей, кровь оттекает в воротную вену не толь-ко через желудочно-двенадцатиперстную вену, которая может перекрываться при натяжении печеночно-двенадцатиперстная связки, в которой она расположена, но и через поджелудочно-двенадцатиперстную вену, анастомозирующую с брыжеечной веной. Артериальное кровоснабжение этой части желудка также возможно как из бассейна чревного ствола, так и из брыжеечной артерии. Иные условия в области кардии и фундальной части желудка. Отток крови происходит через селезеночную вену, которая в результате смещения селезенки натягивается, суживается и перегибается. Кроме того, венозный отток, как и артериальный приток крови, может блокироваться у самого желудка при разрыве желудочно-селезеночной связки и проходящих в ней к фундальной части желудка сосудов, а так же скручивании пищевода и проходящих по нему ветвей веночной вены и левой желудочной артерии. Этому значительно способствует их ход, со-впадающий с направлением скручивания. В ре-зультате нарушения кровообращения в дорсаль-ной части кардии и фундальной части желудка развивается геморрагический инфаркт. Границы пораженного участка всегда хорошо очерчены. В других местах желудка подобные нарушения никогда не наблюдаются.

Одновременно с пережатием сосудов страдают и нервы, иннервирующие желудок. Скручивание пищевода приводит к сдавлению стволов блуждающих нервов, а натяжение левой желудочной и селезеночной артерий сопровождается натяжением и проходящих по ним симпатических нервов. Сдавление и перерастяжение нервов приводит к нарушению нервной регуляции и, как следствие, развивается парез кишечника и его метеоризм, а также возникают расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы. Все это ведет к развитию шока и заканчивается смертью животного в ближайшие часы от начала заворота.

Диагностика и терапия заворота желудка у собак

Клиническая картина заворота желудка типична, хотя и не лишена некоторой вариабельности. Как правило, первые признаки появляются либо в процессе поедания корма, либо в ближайшие часы после этого. В большинстве случаев заболевшее животное быстро проглатывает большое количество корма, после чего его ведут на прогулку. Однако бывают случаи, когда заворот происходит натощак и в совершенно спокойной обстановке. Первым симптомом обычно яв-ляется беспокойство животного и многократная рвота. Рвотные массы вначале представляют собой только что съеденный корм, затем пенистая слюна. Появляется жажда, и вся выпитая вода с белой пеной тотчас извергается наружу. Типичным признаком заворота желудка является быстрое, на глазах, увеличение объема живота, особенно его эпигастральной части. Живот приобретает бочкообразную форму, брюшные стенки напряжены, перкуторый звук громкий, тимпанический. Собака принимает вынужденную позу - стоит с широко расставленными конечностями, спина сгорблена, голова опущена, часто наблюдается слюнотечение. Иногда вначале вздутый живот опадает, состояние животного несколько улучшается. Но это совершенно не свидетельствует о том, что угроза миновала, животное в лечении не нуждается.

С течением времени собака слабеет, ложится. Пульс, вначале частый, напряженный, становится слабым, мягким. Слизистые оболочки бледнеют, у них появляется серый оттенок. При надавливании на десну остается длительно неисчезающее белое пятно. Тоны сердца слабеют, появляются шумы. Смерть наступает через несколько часов при развернутой картине торпидной фазы шока. Необходимо отметить, что переполнения вен в каудальной части тела, которое могло бы свидетельствовать о существенном затруднении кровотока в каудальной полой вене вследствие сдавливания ее растянутым желудком, мы не наблюдали.

Диагностика заворота желудка в большинстве случаев несложна. Даже эрудированные владельцы крупных собак обращаются к врачу с самостоятельно поставленным диагнозом. Однако не всегда все обстоит так просто.

Требуется дополнительное обследование не только для подтверждения клинического диагноза, но и для его объективизации. Этим требованиям в наибольшей степени удовлетворяет рентгенография. Изучая рентгенограммы, сделанные в различных положениях, мы пришли к выводу, что снимки лежащего на боку животного вертикально идущим от аппарата лучом диагностического значения не имеют и такая укладка применяться не должна. Кроме и без этого известного увеличения желудка и повышенной его пневматизации, информации такие снимки не содержат.

При рентгенографии животное должно стоять на четырех конечностях или поддерживаться в аналогичном положении владельцами. Кассета формата не менее 30х40 см. располагается с одной стороны тела, рентгеновская трубка - с другой. Рентгеновский луч проходит горизонтально. С какой стороны расположить кассету, с какой трубку, значения не имеет, так как желудок заполняет все подреберья. На снимке должна запечатлеться часть туловища от области верхушки сердца и каудальней; и от тел позвонков и вентральнее, сколько поместиться на кассете.

При такой рентгенографии выявляются следующие симптомы заворота желудка:

1.    Значительное увеличение объема желудка;

2.    В нижней части органа констатируется затемнение, в верхней части - просветление. По площади затемнение и просветление прибли-зительно равны;

3.    Граница светлого и темного полей горизонтальная, то есть определяется большой уровень жидкости;

4.    В большинстве случаев выявляются два уровня жидкости, разные по высоте и протяженности. Объясняется этот феномен тем, что на фоне вздутого тела желудка видна растянутая газами препилорическая часть желудка.

Рентгенография позволяет надежно дифференцировать заворот желудка от очень на него похожего острого расширения. При остром расширении в большинстве случаев содержимого в желудке мало и площадь газового пузыря значительно превышает площадь затемнения в нижней части желудка. Иногда видна правильно расположенная и даже перистальтирующая антральная часть.

Часто предлагаемым дополнительным дифференциально-диагностическим приемом является зондирование желудка, так как при завороте пищевод перекрывается, и проведение зонда в желудок становится невозможным, тогда как при остром расширения зонд проходит свободно и выводится большое количество газов.

Рентгенограмма брюшной полости собаки при наиболее часто встречающейся картине заворота желудка

Рис. 4. Рентгенограмма брюшной полости собаки при наиболее часто встречающейся картине заворота желудка. Отмечены два уровня жидкости в желудке.

Однако диагностическая ценность этого приема весьма сомнительна. При обтурации грудной части пищевода перед диафрагмой зонд также не войдет в желудок, а в случае разрыва диафрагмы при завороте зонд проходит свободно. Все же, если врач решил произвести зондирование, необходимо учесть, что собаки всегда актив - но сопротивляются попыткам введения инородных тел через естественные отверстия, а применение насилия может спровоцировать нежелательные вегетативные реакции у и без того ослабленного животного. Считаю допустимым проведение зондирования только после проведения комплекса реанимационных мероприятий и обеспечения фармакологической защиты, в частности, введения животному атропина и седативных средств.

Рентгенограмма брюшной полости при остром расширении желудка

Рис. 5. Рентгенограмма брюшной полости при остром расширении желудка.

При установлении бесспорного диагноза необходимо подробное ознакомление владельца животного с тем, что случилось с его собакой, какое требуется лечение и какой прогноз в принципе и в данном случае. Так как значительная часть заболевших и даже своевременно проопе-рированных животных, несмотря на самое интенсивное послеоперационное лечение, погибает, у врача и владельца не должно быть иллюзий насчет вероятности выживания собаки. Вообще, предварительный прогноз тем хуже, чем старше животное и больше время от реального начала заболевания, ведь в тех случаях, когда заворот произошел в отсутствие хозяина, точное время может быть и неизвестно. Большое значение имеет и преморбидное состояние собаки, функциональные возможности жизненно важных органов. До владельца должна быть доведена вся информация о диагнозе и прогнозе с тем, чтобы он сам мог принять решение о лечении или усыплении животного. В случае принятия решения
о    лечении необходимо проинформировать его о возможных затратах, ведь они могут быть значительными, даже по себестоимости.

Лечение заворота желудка возможно только хирургическим путем.

При поступлении животного в клинику мероприятия проводятся в следующей последовательности:

1.    Сбор анамнеза по установленной схеме. Выясняется, когда точно появились первые признаки заболевания, что этому предшествовало непосредственно. Какие признаки были вначале, как изменялась картина, как и кто пытался лечить животное, какой был результат лечения. Были ли аналогичные приступы раньше, как лечили. Учитывают породу животного, его возраст.

2.    Обследование животного - осмотр, пальпация перкуссия живота, исследование пульса, осмотр слизистых, аускультация области груди и живота.

3.    Рентгенография в положении стоя и изучение рентгенограмм.

4.    Оценка результатов обследования по совокупности. Установление диагноза.

5.    Беседа с владельцем животного.

Принятие им решения о дальнейшей судьбе животного. Приступая к лечению, нельзя забывать, что для того, чтобы поправиться, больной, прежде всего, должен остаться в живых. При завороте желудка это особенно актуально. При поступлении собака всегда находится в состоянии шока различной степени. Основной причиной шока, на наш взгляд, является импульсация из скрученных нервов, прекратить которую можно лишь репонировав желудок, но без предварительного восстановления дыхания, кровообращения и обеспечения нейровегетативной защиты хирургическая агрессия может оказаться непереносимой для находящегося в тяжелом состоянии организма. По этому любым манипуляциям должна предшествовать премедикация. Внутримышечно вводится атропин и нейролептик по выбору. В самых тяжелых случаях препараты вводятся внутривенно.

При наступлении седации животное укладывают на правый бок на операционный стол.

После инфильтрационной анестезии, приблизительно на середине левого подреберья, производится пункция желудка достаточно длинной и толстой иглой. Газы эвакуируются. По мере опорожнения положение желудка может меняться, а игла может выйти из его просвета, пункцию приходится повторять. Уменьшение объема желудка приводит к прекращению давления на диафрагму и дыхание значительно улучшается, уменьшается или приходит цианоз. Одновременно с эвакуацией газов животному вводят аналептики и анальгетики по симптоматике. Устанавливается система для капельного внутривенного введения жидкостей. На мой взгляд, помимо вливания кристаллоидных растворов, весьма желательно введение реополиглюкина для улучшения реологических свойств крови и растворов, содержащих бикарбонат для уменьшения ацидоза. Одновременно с введением жидкостей производится новокаиновая блокада трех последних межреберных нервов и готовится операционное поле - выбривается шерсть в левом подреберье в виде вытянутого ромба. При наступлении стабилизации состояния животного осуществляем наркоз и приступаем к операции. В моей клинике в последние 7    лет применяется доступ к желудку через левое подреберье вдоль реберной дуги, отступая от нее на 2-3 см. Рассекается кожа, подкожный мускул, фасция. Наружный косой мускул рассекается по ходу разреза поперек волокон. Кровоточащие сосуды захватываются и лигируются кетгутом. Внутренний косой мускул рассекается по ходу волокон. Обнажается поперечный мускул живота, в котором проходят нервы и сосуды брюшной стенки. Его и сращенную с ним брюшину рассекают по направлению разреза. Сосуды лигируют, не захватывая в лигатуру нервы.

Вскрытие брюшной полости производится очень осторожно из-за реальной опасности рассечения истонченной стенки желудка. После вскрытия брюшной полости необходимо сориентироваться.

Схема доступа к желудку собаки

Рис. 6. Схема доступа к желудку собаки. 1. Последнее ребро 2. Линия разреза

В рану предлежит антральная часть желудка, укрытая сальником. В сальнике прорывается небольшое отверстие, в котором на стенку желудка накладывается Z-образный шов. Узел завязывается, но не затягивается. Подтянув за лигатуру стенку желудка в рану, через середи-ну шва втыкается толстая игла с надетой на нее длинной трубкой, чтобы исключить загрязнение брюшной полости содержимым желудка. Эвакуации газов способствуют давлением на желудок введенной в брюшную полость рукой, после чего игла извлекается, а шов завязывается. В результате объем желудка значительно уменьшается и появляется возможность манипулирования в брюшной полости. Продвигая руку в направ-лении диафрагмы, нащупывают привратник. Смещая его в вентральном, то есть влево, на-правлении, обычно удается достичь пищевода и частично освободить его от давления печеночно-двенадцатиперстной связкой. Помощник в это время через рот проводит толстый зонд, который при достижения диафрагмального участка пищевода хорошо пальпируется. Направляя конец зонда через диафрагму и стенку пищевода, пальцами удается завести зонд в желудок и эвакуировать содержимое. Так как обычно содержимым оказываются газ и жидкая каша, последовательным заливанием теплой воды в желудок и отведением содержимого сифоном удается желудок не только опорожнить, но и промыть.

Опорожнение желудка делает возможной его репозицию. Учитывая вовлечение в патологический процесс при завороте желудка нервных образований и возможность развития нежелательных вегетативных реакций, репозиции предшествует новокаиновая блокада: через длинную иглу раствор новокаина вводится под серозу пищевода и вокруг чревного ствола. Учитывая, что желудок всегда заворачивается слева направо и по часовой стрелке, если смотреть в рану, репозиция производится в обратном направлении до возвращения органам правильного положения.

Привратник рукой заводится слева направо через вентральную сторону, а тело желудка извлекается справа налево из-под позвоночника. После репозиции желудка из брюшной полости извлекается селезенка. Так как при завороте в ней депонируется кровь, производится осторожный массаж, в результате чего селезенка уменьшается, а показатели гемодинамики улучшаются. Селезенка возвращается в брюшную полость. В тех случаях, когда сосуды селезенки препятствуют репозиции желудка, а так же при их разрыве, производится спленэктомия, при этом перевязываются сосуды по возможности близко к селезенке для уменьшения нарушений кровообращения в стенке желудка. Другим источником кровотечения могут быть короткие желудочные артерии и вены, проходящие в желудочно-селезеночной связке. Для их обнаружения фундальную часть желудка шпателем смещают вентрально, становится видимым разрыв диафрагмально-желудочной и желудочно-селезеночной связки, кровоточащие сосуды, где они и перевязываются.

Зачастую после репозиции оказывается, что кровообращение в критической зоне желудке пострадало. Фундальная часть и дорсальная часть кардии имеют багровый или даже черный цвет. Очень темное окрашивание тканей, кровоизлияния, странгуляционная борозда на пищеводе и разрыв желудочно-селезеночной связки с короткими желудочными артериями делают прогноз в отношении жизнеспособности фундальной части желудка безнадежным. Некрэктомия, необходимая в таких случаях, редко позволяет сохранить жизнь животного, хотя сама резекция не представляет сложности в техническом отношении. В тех же случаях, когда обкладывание желудка теплыми влажными салфетками приво-дит к появлению пульсации артерий, можно на-деяться на сохранение жизнеспособности тканей в области дна.

Если содержимым желудка являются крупные куски, которые не извлекаются при помощи зонда, производят гастротомию в наиболее доступном месте, опорожняют желудок ковшом, рану закрывают двухрядным швом и после этого репонируют желудок.

После репозиции желудка приступают к его фиксации. Реберную дугу приподнимают брюшным зеркалом, желудок оттесняют вентрально.

Схема фиксации желудка собаки после репозиции

Рис. 7. Схема фиксации желудка собаки после репозиции. 1 - шов, фиксирующий дно желудка к левой ножке диафрагмы; 2 - шов, фиксирующий антральную часть желудка к серповидной связке.

Для предотвращения ротации органа производится укорочение диафрагмально-желудочной связки непрерывным швом. Начинают шить вблизи пищевода, захватывая в шов брюшиной левой ножки диафрагмы, связку и серозу по большой кривизне фундальной части желудка. Заканчивая наложение шва, подхватывают и желудочно-селезеночной связку, фиксируя селезенку в дорсальной части брюшной полости.

Так как заворот желудка по моим представлениям начинается с дислокации привратника, считаем необходимым оперативное предотвращение его смещения. Для этого брюшное зеркало смещают вентральный угол разреза. Отыскивают серповидную связку печени в эпигастральной части белой линии. Совмещают ее с краниальной поверхностью антральной и пилорической части желудка и фиксируют здесь серо-серозным швом.

После фиксации желудка рану брюшной стенки закрывают послойно мышечные слои непрерывными кетгутовыми швами. У короткошерстных собак кожную рану закрываем не обычным узловатым швом, а внутрикожным монофильным материалом.

В послеоперационном периоде проводится активная инфузионная терапия, голодная диета до восстановления перистальтики. Требуется антибактериальная терапия, а так же симптоматические средства по показаниям. Весьма желательно пребывание собаки в стационаре с круглосуточным наблюдением и лечением, что заметно повышает выживаемость.

В заключение позвольте акцентировать ваше внимание на достоинствах изложенной методики диагностики и лечения заворота желудка.

Прежде всего, это высокая достоверность и объективность рентгенографии. Выявляемые характерные признаки заворота желудка позволяют надежно дифференцировать его от других похожих заболеваний. Интенсивная и целенаправленная предоперационная подготовка делает возможным оперативное лечение даже животных, состояние которых при поступлении в клинику оценивалось как крайне тяжелое. Правое боковое положение в предоперационном периоде и во время операции полностью исключает тяжелые, часто смертельные, постуральные реакции, возникающие в спинном положением, в связи с чем укладывание собаки на спину считаем большой ошибкой. В боковом положении животного левосторонний паракостальный доступ к желудку является наиболее удобным. При вскрытии брюшной полости в рану предлежит антральная часть желудка и привратник, эвакуация газов из которых значительно облегчает дальнейшие манипуляции и, прежде всего, зондовое опорожнение дна и тела желудка. При таком доступе становиться возможной новокаиновая блокада нервов желудка, после которой репозиции желудка уже не вызывает нежелательные реакции. Наконец, левосторонний доступ позволяет надежно зафиксировать желудок в правильном положении практически без ограничения его физиологической подвижности. Применяя описанную технику, мы не наблюдали повторные завороты желудка у оперированных животных.

Какие-либо нарушения желудочного пищеварения так же не отмечались.

Изложенное позволяет рекомендовать используемую в моей клинике методику лечения заворота желудка для практического применения.

Литература

1. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта / А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко. - Киев: «Здоровье», 1987 .- 567с.
2. Литтманн И. Оперативная хирургия / И. Литтманн. - Будапешт, 1982.- 1175с.
3. Бойд Д.С. Топографическая анатомия собаки и кошки / Д.С. Бойд. - М., 1998. - 190с.
4. Ниманд Х.Г., Сутер П. Ф. Болезни собак: Практическое пособие для ветеринарных врачей / Х.Г. Ниманд, П.Ф. Сутер. - «Аквариум». - М.,1998 .- 806с.
5. Гликман Л. Эпидемиология расширения желудка с одновременным заворотом кишок у собак // Л. Гликман. - Фокус . - 1997 . - Т. 1, №1. - С. 9-11

Автор: Ефимов А.Н., Ветеренарная клиника д-ра Ефимова, г. Санкт-Петербург

Статистика

Вверх

© Ветеринария 2016